仮入校申込

以下フォームにご回答いただき、最後に送信ボタンを押してください。
3営業日以内に当校からご連絡のない場合は恐れ入りますが、
ご確認のお電話をいただきますようお願いいたします。
※要注意※ 入校日は毎週土曜日です。
ご希望の入校日２日前までに来校いただき、本申込手続きをお済ませください。
来校可能日時をご考慮いただき、入校希望日をお決めになりますようお願い申し上げます。

氏名 (必須) （例:山田　太郎）
※姓と名の間は１マス空けてご入力ください

氏名フリガナ (必須) （例:ヤマダ　タロウ）
※姓と名の間は１マス空けてご入力ください

性別 (必須)

男性女性

生年月日 (必須・半角数字入力) （例:1999年3月10日）

郵便番号 (必須・半角数字入力) （例:610-0000）

現住所 (必須)

携帯電話番号 (必須・半角数字入力) （例:090-0123-4567）

ご自宅もしくは連絡のつく電話番号 (半角数字入力) （例:0774-56-7890）

メールアドレス (必須) （例:abc@8046.com）

勤務先もしくは学校名 (必須)

下宿先など実際のお住まいが住民票記載の現住所と異なる場合のみ （郵便番号）および（住所）をご回答ください。
（郵便番号）(半角数字入力)（例:610-0000)

（住所）

現在お持ちの免許をお教えください (必須・複数選択可)

免許なし原付免許小型特殊免許大型特殊免許普通二輪免許大型二輪免許普通免許準中型免許中型免許大型免許

受講を希望される車種をお選びください (必須)

—以下から選択してください—普通車（AT）普通車（MT）普通審査（AT限定解除）

入校希望日【毎週土曜日】 (必須・半角数字入力) （例:2022年6月25日）

※ご希望に添えない場合がございます ※お申込み日より７日以上先の土曜日をご入力ください。

入校式参加希望時間帯 (必須)

14:10 ～17:10 ～ ※ご希望に添えない場合がございます

担当する指導員を指名される場合は指導員名をご入力ください（例:山城　太郎）
紹介カード（ベネフィットカード）をお持ちの方は初回来校時にご持参ください

ご質問・備考等

最後に以下の写真をアップロードしていただき、当校個人情報の取り扱いについてをご覧ください （アップロードファイル3箇所ともに最大容量 各8MBまで）
●本籍地記載の住民票写真アップロード (必須)
（仮申込を希望されるご本人様情報のみ記載の住民票かつ
　現住所が鮮明に見える写真をアップロードしてください）
（最大容量8MB） なお住民票は初回来校時にもご持参ください

●本人確認書類の写真アップロード【学生証・免許証・健康保険証・パスポート・在留カード】 (必須)
　免許証をお持ちの方は免許証写真をお願いいたします。
　初めて免許を取得希望される学生の方は学生証をお願いいたします。
表面（最大容量8MB） 裏面（最大容量8MB）

上記個人情報の取り扱いについて同意しますか (必須)

同意する

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